Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht

Hiermit entbinde ich, __________ (Name), geb. am __________, wohnhaft __________ (Straße und Hausnummer), in ___ (Postleitzahl und Wohnort) meinen behandelnden Arzt/meine behandelnde Ärztin Herrn/Frau __________, __________ (Straße und Hausnummer), in __________ (Postleitzahl und Wohnort) von seiner/ihrer ärztlichen Schweigepflicht und erkläre mich damit einverstanden, dass meine Behandlungsunterlagen bestehend aus __________ (z.B. Behandlungsblätter, Röntgenbilder) an __________ (genaue Bezeichnung des Amts, der Behörde, des Gerichts usw.) geschickt werden.

Außerdem erkläre ich mein Einverständnis, dass mein Arzt/meine Ärztin gegenüber der o.g. Stelle auf Anforderung weitere Auskünfte über die betreffende Behandlung erteilt.

__________ Ort, Datum

____________________ Patient/in

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