____________ Ort, Datum

Der Betriebsratsvorsitzende hat Folgendes festgestellt:

1. Gemäß § 38 Abs. 1 BetrVG waren ___ freizustellende Betriebsratsmitglieder zu wählen.

2. Es wurden insgesamt __ Stimmen abgegeben, davon waren __ Stimmen gültig und __ Stimmen ungültig.

3. Von den gültigen Stimmen entfielen

• auf Frau/Herrn _______________ __ Stimmen
• auf Frau/Herrn _______________ __ Stimmen
• auf Frau/Herrn _______________ __ Stimmen
• auf Frau/Herrn _______________ __ Stimmen
• auf Frau/Herrn _______________ __ Stimmen

4. E4. Als freizustellende Betriebsratsmitglieder wurden in folgender Reihenfolge gewählt:

• Frau/Herrn ______________
• Frau/Herrn ______________
• Frau/Herrn ______________
• Frau/Herrn ______________

Die Stimmen wurden unmittelbar nach Abschluss der Wahl öffentlich ausgezählt.

5. Anmerkungen: _________________________________________________

____________________ Unterschrift Betriebsratsvorsitzende/r

____________________ Unterschrift weiteres Betriebsratsmitglied

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